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头痛中西医诊治

发布日期:2021-09-11 10:51    点击次数:62

头痛一般指眉以上至枕下部的头颅上半部之疼痛,大多数头痛是由头颅的疼痛感受器受到某种致痛因素(物理性或化学性)刺激,形成异常神经冲动,经痛觉传导通路传递到大脑皮质而产生痛觉。

【诊断策略】

1.问诊要点 重点询问病史,包括头痛的部位、时间、性质、程度、血压、发生速度及影响因素,伴随症状及其他病史。

2.查体要点 重点神经系统查体,有无脑膜刺激征及神经系统缺损体征。

3.辅助检查要点 头颅CT、MRI、脑电图、脑血流、脑室或气脑造影,脑脊液检查、血糖、血沉、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图、内分泌功能、眼、耳、鼻、喉及口腔等检查。

4.中医辨证要点

(1)辨疼痛轻重:以外感、寒厥、偏头痛较重,而内伤、气虚、血肿、肝肾阴虚头痛较轻,气虚早晨痛重,血虚午后痛重。

(2)辨疼痛性质:因于风寒者,头痛剧烈而连项背,舌苔薄白,脉浮紧;因于风热者,头胀痛如裂,舌尖红,苔薄白,脉浮数;因于风湿者,头痛如裹,苔白腻,脉濡滑;因于痰湿者,头重坠或胀,舌淡,苔白腻,脉滑或弦滑;因于肝火者,头痛呈跳痛,舌质红,苔黄,脉弦数;因于肝阳上亢者,头痛而胀,舌质红,苔黄,脉弦数;因于瘀血者,头痛剧烈而部位固定,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦细或细涩;因于气血、肝肾阴虚者,隐痛绵绵或空痛,舌红,少苔,脉细数无力。

(3)辨部位:一般气血、肝肾阴虚者,多以全头作痛;阳亢者痛在枕部,多连颈肌;寒厥者,痛在巅顶;肝火上炎者,痛在两颞;偏头痛者痛在一侧,痛连同侧眼齿。

(4)辨其影响因素:气虚者与过劳有关;寒湿者常随天气变化而变化;肝火上炎者因情志波动而加重;阳亢者常因饮酒或暴食而加重;肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重;偏头痛者,常遇风寒而痛发。

【鉴别诊断】

1.血管性头痛 偏头痛:特征为突然发作性头部剧烈疼痛,可自行或药物缓解,而不留后遗症,易复发并伴无痛的间歇期。常在青春期发病,呈周期性发作,发作前出现闪光幻觉,头痛为搏动性,多位于一侧的前额或头顶部,常伴恶心、呕吐。非偏头痛型血管性头痛:高血压性头痛,多为全头痛,常为持续性、沉重或压迫感、钝痛或搏动性痛,以早晨较重,低头或屏气用力时加剧,缺氧、高热、血管扩张而引起头痛。颅多普勒可辅助诊断。

2.颅内压变动性头痛 颅内高压性头痛大多为全头痛,在晨间和疲劳后加剧,咳嗽、喷嚏、低头、屏气用力时加重;颅内低压性头痛常见于腰穿、椎管或气脑造影后,直立时加剧、平卧后减轻,卧床和低渗液可使症状消失。可密切观察患者瞳孔变化、血压水平、有无病理征,并进行实验室相关检查,必要时可行颅内压测定。

3.炎症性头痛 中枢神经系统或全身性感性疾患均可出现头痛,开始为后头痛,后转为全头痛,为钝痛或搏动性,身体活动后加剧,下午或夜间加重,清晨减轻,压迫颈总动脉时可减轻。头颅CT或MRI、脑脊液检查可辅助诊断。

4.颅脑损伤性头痛 多为受伤部位的头皮神经受损或压迫,颅骨骨折、颅内压增高或降低、蛛网膜下隙出血或硬膜下血肿所致。头颅CT或MRI可辅助诊断。

5.紧张性头痛 又称肌收缩性头痛,常发生于后枕部,有时在颞部,一侧或双侧呈压迫感、沉重感、紧束样痛,有压痛点,甚至有硬结,可持续数日至数月。经颅多普勒可辅助诊断。

6.头部邻近器官组织病变的头痛 常有扩散性疼痛,如眼眶及颊部、鼻、鼻窦及咽部所致的疼痛多为额部或额颞部疼痛,严重牙痛也扩散至同侧额颞叶。眼压测定,鼻部、鼻窦部CT、MRI可辅助诊断。

7.高血压头痛 多为胀痛,头痛部位多在额顶部、双侧颞部,头痛程度多随血压波动而波动。血压测定可辅助诊断。

8.脑梗死、静脉窦血栓形成 均可致头痛,头颅CT或MRI可辅助诊断。

9.全身性疾病的头痛 发热、毒素、乙醇、缺氧、贫血、高碳酸血症、低血糖症、内分泌障碍均可引起头痛,但具有内脏各系统功能障碍征象。实验室检查可辅助诊断。

10.精神性头痛 神经官能症、焦虑、抑郁症等经常出现头痛,部位多不固定,多变,性质多样,呈钝痛、胀痛,易受外界或情绪影响,历时数周甚至数年,常伴记忆、理解等精神方面的症状。焦虑、抑郁量表评估可辅助诊断。

【治疗措施】

1.应急处理 镇静止痛。

2.西医治疗

(1)一般治疗:对症治疗为主。卧床休息、镇静,必要时给予镇静药、止痛药。帮助消除紧张情绪。

(2)药物治疗

镇痛药:一般采用非甾体抗炎退热止痛药,如阿司匹林0.2~0.5g,复方阿司匹林0.5~1.0g,吲哚美辛25mg,布洛芬100mg,氟芬那250mg,每日3次。若未能见效,痛剧难忍或烦躁不安者,可用作用于中枢神经系统的抑制痛觉的药物,如四氢帕马丁100~200mg,每日3次,皮下或肌内注射60~100mg;罗通定30~60mg,每日3次,或60mg皮下或肌内注射;可待因15~30mg,每日2~3次;西马嗪25~50mg,每日3次,30mg皮下或肌内注射;哌替啶50mg,芬太尼0.05~1mg,皮下或肌内注射等。

镇静、抗癫痫药:苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮痫类等。

控制或减轻血管扩张的药物:麦角胺、5-羟色胺拮抗药、单胺氧化酶抑制药、受体阻断药、钙通道阻滞药、可乐定。

激素:地塞米松、泼尼松等。

调整颅内压:脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。

(3)其他治疗:理疗、封闭、手术。

3.中医治疗

(1)风寒头痛:疏风散寒。方药:川芎茶调散加减,川芎、荆芥、薄荷、羌活、防风、白芷、细辛、甘草、细茶等。

(2)风热头痛:疏风清热。方药:芎芷石膏汤加减,川芎、白芷、菊花、羌活、石膏、藁本等。

(3)风湿头痛:祛风胜湿。方药:羌活胜湿汤加减,羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、甘草等。

(4)肝阳偏亢:平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减,天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、首乌藤、茯苓等。

(5)肾阴亏虚:补肾养阴。方药:大补元煎,熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、人参、当归、杜仲等。

(6)气血亏虚:气血双补。方药:八珍汤,人参、茯苓、白术、甘草、白芍、熟地黄、当归、川芎等。

(7)痰浊头痛:健脾化痰,降逆止痛。方药:半夏白术天麻汤,半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜、天麻等。

(8)瘀血头痛:通窍活络化瘀。方药:通窍活血汤,麝香、生姜、葱白、桃仁、红花、川芎、赤芍等。也可静点三七皂苷钠、醒脑静针剂。

4.针灸疗法

(1)痛在前额:攒竹、透鱼腰、合谷、内庭。

(2)痛在两侧:太阳、头维、外关、挾溪。

(3)痛在头顶:百会、间使。

(4)痛在后脑:风池、京骨、外关。

【常见误诊原因分析与对策】

当老年人原有高血压病史,又发生脑血管病(脑出血、蛛网膜下隙出血、脑梗死)时,若病灶较小,未出现明显神经系统缺损体征时,单凭头痛这一临床表现有时易误诊、漏诊,须行头颅CT或MRI明确之。当合并有青光眼时,也易漏诊,须行眼压检查方可诊断。结核性脑膜炎易与一般感冒、发热头痛误诊,检查有无脑膜刺激征,腰穿脑脊液检查等可鉴别。总之,误诊、漏诊的原因主要为诊断经验不足,实验室及影像学检查不完善,询问病史及查体不详细。因此,在诊断头痛病因时,必须多方面考虑其可能的致病因素,详细询问病史及查体,沉着冷静,才能避免误诊、漏诊。(安冬青等)



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